Endometriose

De binnenkant van de baarmoeder is bekleed met een slijmvlies (het endometrium). Endometriose is een chronische goedaardige aandoening waarbij weefsel dat lijkt op baarmoederslijmvlies of endometrium buiten de baarmoeder wordt gevonden. Dit kan leiden tot een chronische ontstekingsreactie met mogelijks pijn en/of verminderde vruchtbaarheid tot gevolg.

Er wordt geschat dat endometriose voorkomt bij ongeveer één op de tien vrouwen. De meest voorkomende plaatsen waar endometriose wordt vastgesteld zijn het buikvlies, de eierstokken, de eileiders, de darmen en de blaas. Ter hoogte van de eierstokken kan de endometriose ophopen en cysten vormen (chocoladecysten). Meer zeldzame plaatsen zijn het middenrif, navel, nieren, longen …

Oorzaken

De exacte oorzaak van de aandoening is nog niet gekend. Verondersteld wordt dat tijdens de menstruatie bloed en baarmoederslijmvlies terugstromen via de eileiders naar de buikholte (‘retrograde menstruatie’). Als het baarmoederslijmvlies zich nestelt op de binnenzijde van de buikwand en op de bekkenorganen kan dit uitgroeien tot endometriosehaarden. Endometriumcellen zouden ook via de bloed- en lymfevaten naar andere delen van het lichaam kunnen gaan. Wellicht spelen meerdere factoren een rol: genetische factoren, hormonale factoren, immunologische afwijkingen, maar ook omgevingsfactoren als giftige stoffen in het milieu.

Symptomen

De symptomen die vrouwen met endometriose ervaren zijn verschillend. Sommige vrouwen hebben bijna nergens last van. Andere vrouwen hebben ernstige pijnklachten die een grote invloed kunnen hebben op hun dagelijkse activiteiten (school, werk, sociale activiteiten …). Er bestaat geen verband tussen de uitgebreidheid van de endometriose en de ernst van de pijnklachten. Vaak zijn de klachten het meest uitgesproken op het  moment van de menstruatie, maar sommige vrouwen ervaren ook klachten op andere momenten. De meest voorkomende symptomen zijn:

  • pijn in de onderbuik tijdens de menstruatie
  • chronische pijn in de onderbuik
  • pijn bij seksuele betrekkingen, vooral bij diepere penetratie
  • verminderde vruchtbaarheid
  • vermoeidheid
  • blaasklachten: pijn of bloedverlies bij het plassen, vooral tijdens de menstruatie
  • darmklachten: pijn of bloedverlies bij de ontlasting, diarree, constipatie, vooral tijdens de menstruatie

Onderzoeken

Er bestaan verschillende types van endometriose. Bij oppervlakkige endometriose zijn er vlakke endometrioseletsels op het buikvlies of op organen. Deze letsels kunnen enkel met een kijkoperatie (laparoscopie) vastgesteld worden, maar kunnen wel klachten veroorzaken. Endometrioma’s zijn cysten met endometriosevocht ter hoogte van de eierstokken. Bij diepe endometriose worden er knobbels gevormd die kunnen doorgroeien in omgevende organen zoals de vaginawand, urinewegen of darmen. Volgende onderzoeken kunnen een sterke aanwijzing geven voor endometriose:

  • Anamnese: de arts luistert grondig naar de klachten en symptomen die suggestief kunnen zijn voor endometriose.
  • Inwendig gynaecologisch onderzoek; met een spiegeltje worden de vaginawanden en de baarmoederhals nagekeken. De gynaecoloog voelt met 1 of 2 vingers in de vagina of er endometriose gevoeld kan worden.
  • Vaginale echografie: door geluidsgolven worden de baarmoeder,  eierstokken en omliggende weefsels nagekeken. Met een gynaecologische echografie kunnen endometriosecysten, endometrioseknobbels of vergroeiingen zichtbaar zijn.
  • Buikecho: Bij sommige meisjes/vrouwen zijn een inwendig gynaecologisch onderzoek en een vaginale echografie niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat ze nog niet eerder seksueel actief waren. Een echografie langs de buikwand kan wel cystes opsporen, maar is minder gevoelig voor eventuele diepere letsels.
  • MRI-scan: een MRI-scan bestaat uit een tunnel en een verschuifbare tafel. Met een sterke magneet en radiogolven kunnen doorsneden in de onderbuik worden gemaakt. Hiermee kunnen endometriosehaarden en organen van de onderbuik in detail worden nagekeken. Een MRI-scan is meestal niet nodig om de diagnose van endometriose te stellen, maar kan wel nuttig bij de voorbereiding van een operatie.
  • RX IVP: radiografie van de nieren en de urinewegen met contrastvloeistof via een ader, om de impact van endometriose op de urinewegen na te kijken. Dankzij een gespecialiseerde echografie en/of MRI is dit onderzoek meestal overbodig.
  • RX-colon: radiografie van de dikke darm waarbij contrastvloeistof wordt ingebracht via de aars om de ingroei van endometriose ter hoogte van de dikke darm na te kijken. Dankzij een gespecialiseerde echografie en/of MRI is dit onderzoek meestal overbodig.
  • Kijkoperatie of laparoscopie: onder narcose wordt de binnenkant van de buikholte nagekeken mbv een camera via de navel. Meestal is een kijkoperatie niet nodig om de diagnose van endometriose te stellen. Enkel bij oppervlakkige endometriose is een laparoscopie nodig om de definitieve diagnose te stellen. Wanneer een laparoscopie wordt gepland, worden de endometriose letsels in principe terzelfder tijd verwijderd met de CO2-laser.

Behandeling

Endometriose kan behandeld worden met medicatie, met chirurgie en/of met een vruchtbaarheidsbehandeling. Welke behandeling het meest geschikt is, hangt af van de situatie van de patiënt: aanwezigheid en ernst van pijnklachten, kinderwens, leeftijd, vruchtbaarheid van de partner, lokalisatie van de endometrioseletsels …

Medicatie

Wanneer de endometriose pijnklachten veroorzaakt kunnen pijnstillers worden voorgeschreven zoals paracetamol en ontstekingsremmers (NSAID’s). Een kleine groep patiënten heeft mogelijk sterkere pijnstillers als opiaten of morfineachtige producten nodig. Die kunnen worden voorgeschreven eventueel na consultatie in de pijnkliniek.

Daarnaast wordt vaak hormonale medicatie voorgeschreven om de menstruatiecyclus en de productie van vrouwelijke hormonen te onderdrukken. Op die manier wordt de groei van endometrioseletsels geremd. Binnen de hormonale therapie bestaat er een hele waaier aan mogelijkheden: een anticonceptiepil, een vaginale ring, een anticonceptiepleister, een hormoonspiraal of een progestageenpil (minipil). Samen met uw arts kan u kijken welk middel het meest voor u geschikt is. Dit kan soms een kleine zoektocht met ‘trial and error’ zijn.  Bij endometriosepatiënten met een actieve kinderwens is hormonale onderdrukking uiteraard niet mogelijk.

Net voor een operatie (enkel bij  uitgebreide endometriose) kan een kuur GnRH-analogen worden voorgeschreven om de vrouw tijdelijk in een menopauzale toestand te brengen. Hierbij wordt maandelijks drie keer een injectie toegediend om de natuurlijke productie van oestrogeen volledig te remmen en zo te endometriosehaarden maximaal te inactiveren. Mogelijke bijwerkingen van GnRH-analogen zijn: vapeurs, nachtzweten, hoofdpijn, stemmingswisselingen en botontkalking. Om deze bijwerkingen te verminderen, kan “add-back-medicatie” worden voorgeschreven.

Nieuwere hormonale behandelopties zoals aromatase-inhibitoren of GnRH-anatgonisten kunnen in geselecteerde gevallen worden voorgesteld.

Chirurgie

Chirurgische verwijdering van endometriose wordt voorgesteld bij vrouwen die klachten van endometriose blijven ondervinden nadat verschillende vormen van hormonale therapie hebben gefaald. Ook bij actieve kinderwens is opstart van een hormonale behandeling niet mogelijk en kan chirurgie aangewezen zijn.

Endometriosechirurgie gebeurt via een kijkoperatie (laparoscopie) waarbij ook de endometriosehaarden kunnen verwijderd worden. Een kijkoperatie gebeurt onder algemene verdoving. Ter hoogte van de navel wordt een insnede van ongeveer 1 cm gemaakt waarlangs een kijkbuis met camera in de buikholte wordt gebracht. De buikholte wordt gevuld met CO2 (koolzuurgas) om een werkruimte te creëren. In de onderbuik kunnen nog één tot drie insnedes van vijf tot tien millimeter worden gemaakt om werkinstrumenten in de buikholte te brengen. In ons centrum worden endometrioseletsels verwijderd met een CO2-laser. Een CO2-laser verdampt cellen met een energiestraal. In tegenstelling tot elektrochirurgie laat dit omliggend weefsels onaangetast. Met deze techniek kunnen de endometrioseletsels zeer precies worden verwijderd. Studies hebben aangetoond dat de zwangerschapskansen na laser-laparoscopie hoger zijn dan na klassieke elektrochirurgie.

Afhankelijk van de uitgebreidheid van de endometriose gebeurt de ingreep via het chirurgisch dagziekenhuis of via hospitalisatie op de afdeling Gynaecologie.

Bij uitgebreide endometriose voert een multidisciplinair team de ingreep uit. Dit team bestaat uit een gynaecoloog met uitgebreide expertise in endometriosechirurgie, een uroloog (specialist van de urinewegen) en/of een darmchirurg.

Chirurgie kan zowel de pijnklachten als de vruchtbaarheid bij patiënten met endometriose verbeteren. Na de ingreep bespreken we met de patiënt de kans op een spontane zwangerschap of de mogelijkheid van een vruchtbaarheidsbehandeling.

Complicaties bij een laserlaparoscopie zijn zeldzaam. Mogelijke verwikkelingen zijn bloeding, infectie, verklevingen en schade aan omliggende weefsels.

Vruchtbaarheidsbehandelingen

Bij een kinderwens kan eventueel een vruchtbaarheidsbehandeling zoals intra-uteriene inseminatie of in-vitrofertilisatie worden voorgesteld. Dit hangt af van de ernst en de lokalisatie van de endometriose. Bij endometriosecyste(n) ter hoogte van de eierstokken kan het interessant zijn om preventief eicellen te laten invriezen om de kansen op een zwangerschap in de toekomst te verhogen.

Psychologische en seksuologische ondersteuning

Psychologische ondersteuning kan nuttig zijn om beter om te gaan met pijn en eventuele andere klachten. Ook de vele onzekerheden en de impact op het dagelijks leven kunnen zwaar wegen.

Sommige vrouwen met endometriose hebben pijn bij seksuele betrekkingen. Ook nadat de endometrioseletsels chirurgisch verwijderd worden, kunnen zij nog last hebben van spierspanning en verkramping.